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¿Piensa operarse? Puede que no necesite todas esas pruebas pre quirúrgicas


Supongamos que le han programado una operación común y de relativamente bajo riesgo, como una extirpación de cataratas, una reparación de hernia o una sustitución de cadera o rodilla.

Es normal sentirse ansioso ante cualquier intervención quirúrgica.

Pero, ¿qué ocurre si una de las pruebas prequirúrgicas que solicita su médico -por ejemplo, una radiografía de tórax o una prueba de esfuerzo cardíaco- revela algo inesperado, como un nódulo sospechoso o una anomalía cardíaca leve?

Muchos médicos señalan que el abuso de estudios puede ser no sólo innecesario sino conraproducente. Foto de Philippe LOPEZ / AFP.

Muchos médicos señalan que el abuso de estudios puede ser no sólo innecesario sino conraproducente. Foto de Philippe LOPEZ / AFP.

Ahora tiene aún más razones para preocuparse, y su cirugía probablemente se retrasará hasta que otras pruebas aseguren al médico que sería seguro operar.

Los expertos afirman que las pruebas prequirúrgicas suelen ser injustificadas para muchas operaciones comunes.

Muchas de estas pruebas son una pérdida de tiempo y dinero, según demuestra un creciente número de investigaciones, y las propias pruebas pueden provocar a veces complicaciones.

Desde hace más de dos décadas, los expertos de varias especialidades médicas, como la cardiología, la oftalmología y la anestesiología, han publicado directrices dirigidas a reducir las pruebas preoperatorias que rara vez aportan resultados relevantes para el riesgo quirúrgico de un paciente.

Sin embargo, los médicos en activo no suelen seguir estos consejos.

Las directrices publicadas en 2002, por ejemplo, por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Americana de Anestesiólogos no han supuesto casi ningún cambio en las órdenes prequirúrgicas de los médicos casi una década después, según un informe publicado en JAMA Internal Medicine.

La única excepción fue un descenso en el uso de electrocardiogramas, o EKG, una prueba no invasiva que comprueba el funcionamiento del corazón en reposo.

A veces, una prueba preoperatoria de dudoso valor da lugar a complicaciones imprevistas, como le ocurrió a un hombre de 50 años al que se le programó la reparación de una hernia muy dolorosa.

Dos médicos de Colorado informaron en 2014 de que las pruebas de laboratorio y la exploración física del hombre eran normales.

Pero una radiografía de tórax, ordenada porque tenía un historial de asma leve, sugirió que tenía un nódulo en un pulmón.

Los médicos retrasaron la operación hasta que se le hizo un TAC, que no confirmó la existencia de un nódulo pulmonar pero sí encontró uno en una glándula suprarrenal.

Una vez más, los médicos pospusieron la operación para poder seguir estudiando el nódulo suprarrenal, que finalmente resultó ser benigno.

Finalmente, el hombre se sometió a la reparación de la hernia tras seis meses más de dolor debilitante y repetida ansiedad por los resultados de las pruebas incidentales que sugerían que podía tener cáncer.

Sin embargo, los médicos están haciendo algunos avances.

En 2019, en la revista JAMA Internal Medicine, el doctor John Mafi, especialista de la Facultad de Medicina David Geffen de la Universidad de California en Los Ángeles, y sus colegas describieron un esfuerzo por reducir la «atención preoperatoria de bajo valor» para los pacientes que iban a someterse a una cirugía de cataratas.

Se publicaron nuevas directrices y una enfermera especialmente formada en la mejora de la calidad asesoró a los cirujanos sobre el nuevo protocolo recomendado.

El resultado, evaluado en un ensayo clínico controlado con 1.054 pacientes, fue un drástico descenso de las pruebas preoperatorias, un importante ahorro de costos previsto después del primer año y «ningún efecto adverso medible» en la cirugía de los pacientes, dijo.

Las pruebas de esfuerzo cardíaco muestran que el exceso de pruebas persiste.

Tal vez el más problemático entre los procedimientos preoperatorios comunes sea la prueba de esfuerzo cardíaco, que evalúa el flujo sanguíneo al corazón mientras los pacientes hacen ejercicio.

La doctora Alana Sigmund, médico de medicina interna del Hospital for Special Surgery de Nueva York, que ha estudiado las respuestas de los médicos a las directrices preoperatorias, dijo:

«La prueba de esfuerzo cardíaco está sobreordenada. Si no hay indicios de un problema cardíaco, como la falta de aire, no hay razón para hacer esta prueba antes de la cirugía».

Las últimas directrices, que el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón publicaron en 2014, aconsejan que una prueba de esfuerzo cardíaco antes de la cirugía no se recomienda generalmente para los pacientes que carecen de síntomas sugestivos de enfermedad cardíaca.

Las directrices dejan la decisión de realizar la prueba en manos del médico, y se podría pensar que es mejor descartar un posible problema cardíaco antes de la cirugía.

Pero las pruebas existentes no demuestran ningún beneficio para la salud o la vida de una prueba de esfuerzo preoperatoria cuando el paciente carece de síntomas cardíacos o tiene menos de dos factores de riesgo importantes para sufrir un ataque cardíaco, como la hipertensión arterial y el tabaquismo, especialmente cuando la futura cirugía en sí misma es de bajo riesgo.

Sin embargo, a pesar de estas directrices y de una campaña nacional denominada Choosing Wisely, destinada a frenar las pruebas y procedimientos innecesarios, un estudio reciente del Dr. Daniel Rubin y sus colegas de la Universidad de Chicago descubrió que muchos médicos persisten en solicitar pruebas de esfuerzo preoperatorias a pacientes con muy bajo riesgo de complicaciones cardíacas.

El estudio, publicado en enero en la revista JAMA Cardiology, analizó a más de 800.000 pacientes a los que se les iba a sustituir la cadera o la rodilla, lo que suele considerarse una operación de bajo riesgo.

Descubrió que casi la mitad de los pacientes a los que se les realizó una prueba de esfuerzo preoperatoria no tenían factores de riesgo cardíaco que pudieran justificar su uso.

Además, la prueba de esfuerzo no disminuyó el riesgo de sufrir un ataque al corazón o una parada cardíaca durante o inmediatamente después de la cirugía, incluso entre los pacientes con uno o más factores de riesgo cardíaco.

De hecho, la prueba de esfuerzo podría haber sido contraproducente.

Por razones que Rubin no pudo explicar, los pacientes sin factores de riesgo que se sometieron a una prueba de esfuerzo cardíaco tuvieron el doble de la tasa de complicaciones quirúrgicas que experimentaron los pacientes comparables que no se sometieron a ella.

Sea cual sea la explicación de este hallazgo, la prueba en sí no está exenta de riesgos, como señaló el Dr. Ravi Chopra, residente de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis.

En la revista Jama International Medicine de octubre, Chopra y sus colegas describieron a un paciente de 72 años sin enfermedad cardiovascular conocida ni síntomas cardíacos al que se le realizó una prueba de esfuerzo antes de una sustitución de cadera.

La prueba mostró una anomalía cardíaca leve, lo que motivó un cateterismo que provocó daños en dos vasos sanguíneos que tuvieron que ser reparados quirúrgicamente.

«Las pruebas pueden ser perjudiciales», dijo Chopra.

«Tenemos que pensar muy bien a quién hacemos las pruebas. Debe haber una buena razón».

Lo que pueden hacer los pacientes.

Los expertos sugieren que sería prudente preguntar si las pruebas prescritas revelarían algo relevante para su riesgo quirúrgico que el médico no podría determinar haciéndole algunas preguntas durante un examen físico de rutina.

Por ejemplo, responder a una simple pregunta como «¿se queda sin aliento al subir un tramo de escaleras o al caminar cuatro manzanas?» podría proporcionar una rápida evaluación de si podría tener síntomas cardíacos.

Mafi añadió que «es difícil cambiar el comportamiento de los médicos con directrices», especialmente cuando los médicos temen ser demandados si algo sale mal que podría haberse evitado con una prueba prequirúrgica.

Sugirió que los pacientes pueden ayudar cuestionando lo que podría mostrar una prueba concreta y si es realmente necesaria. También es útil, dijo, elegir un médico «que sea reflexivo, se tome tiempo para escuchar y sea juicioso con las pruebas. No hace falta pedir 100 pruebas si basta con una sola».

c.2021 The New York Times Company



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